Форма № 19
В отдел ЗАГС	г.Казани 	
от	Иванова Ивана Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	город Казань,	
улица Красная, д. 1, кв. 1	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	19 02	№	333333	
выдан	ОУФМС России по Вологодской области в городе Вологде	
“	20	”	января		2005	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)                                Иванов Иван Иванович______________________________________
                                                        фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
и ___________________________Петрова Татьяна Петровна                                _____________
                                                                         фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака
Место государственной регистрации _                отдел ЗАГС города Казани_______________
                                                                                          наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “	20	”	апреля		2010	г.,  а/з №		
Документ необходим	для замены утраченного	
“	01	”	октября		2014	г.		
							подпись