Форма № 20
В отдел ЗАГСа	г.Казани	
от	Иванова Ивана Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	город Казань,	
улица Красная, д. 1, кв. 1	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	19 02	№	333333	
выдан	ОУФМС России по Вологодской области в городе Вологде	
            “	20	”	января		2005	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
Иванова Николая Ивановича
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель):  _____________Иванов Иван Иванович_______________________
                                                                                       фамилия, имя, отчество
Иванова Татьяна Петровна
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия	Иванов	, имя	Николай	, отчество	Иванович	
Место государственной регистрации _      отдел ЗАГС города Казани________________
                                                                                                                           наименование органа ЗАГСа
 
_______________________________________________________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации “		”				г.,  а/з №		
Документ необходим	для замены утраченного	
“	01	”	октября		2014	г.		
							подпись