Форма № 21
В отдел ЗАГС	г.Казани	
от	Иванова Ивана Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	город Казань	
улица Красная, д. 1, кв. 1	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	19 02	№	333333	
выдан	ОУФМС России по Вологодской области в городе Вологде	
“	20	”	января		2005	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в отношении ребенка 
Иванова Николая Ивановича
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения “	25	”	апреля		2005	г.	
Место рождения	г. Казань	
Отцом ребенка признан	Иванов Иван Иванович	
	фамилия, имя, отчество	
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия	Иванов	, имя	Николай	, отчество	Иванович	
Место государственной регистрации __        отдел ЗАГС города Казани________________
                                                                                                  наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “		”				г.,  а/з №		
Документ необходим	для замены утраченного	
“	01	”	октября		2014	г.		
							подпись