Форма № 22
В отдел ЗАГС	г.Казани	
от	Иванова Ивана Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	город Казань,	
улица Красная, д. 1, кв. 1	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	19 02	№	333333	
выдан	ОУФМС России по Вологодской области в городе Вологде	
“	20	”	января		2005	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени _______Дубинкина ________
Ивана Ивановича 
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия	Иванов	, собственно имя	Иван	, отчество	Иванович	
Место государственной регистрации ___________отдел ЗАГС города Казани         ____                                                                                  наименование органа ЗАГСа
_______________________________________________________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации “	01	”	февраля		2005	г.,  а/з №		
Документ необходим	для замены утраченного	
“	01	”	октября		2014	г.		
							подпись