Форма № 23
В отдел ЗАГСа	г.Казани	
от	Иванова Ивана Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	город Казань,	
улица Красная, д. 1, кв. 1	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	19 02	№	333333	
выдан	ОУФМС России по Республике Татарстан в городе Казани	
“	20	”	января		2005	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти _______________________________ 
Иванова Ивана Михайловича
фамилия, имя, отчество
Дата смерти   “	03	”	марта		2014	г.	
Место смерти  г. Казань

Место государственной регистрации отдел ЗАГС Советского района г.Казани наименование органа ЗАГСа                                                                                                                                                              .         
Дата государственной регистрации                               “	04	”	марта		2014	г.,  а/з №		
Документ необходим	для замены утраченного 	
“	01	”	октября		2014	г.		
							подпись