Изображение Государственного герба
                           Российской Федерации

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                            О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                                гражданство
___________________________________________________________________________
 национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
         дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
и _________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                                гражданство
___________________________________________________________________________
 национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"__" ___________________ ____ г.
         дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
заключили брак ____________________________________________________________
                          число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа
составлена запись акта о заключении брака N ___________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________________________________________________
жене ______________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
          наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________

                                  Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

 м.п.
                                  Руководитель органа
                                  записи актов гражданского состояния _____