Изображение Государственного герба
                           Российской Федерации

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между ________________________________________________________________
                                     фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
    гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
                           о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
         дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
и _________________________________________________________________________
                                   фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
    гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта
                           о расторжении брака)
"__" ___________________ ____ г.
         дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
прекращен _________________________________________________________________
                       число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "__" _______________ ____ г.,
о чем _______________ года ________________ месяца __________________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N _________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) __________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
          наименование органа записи актов гражданского состояния
___________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ______________________________________________________
                                           фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество

                                  Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
                   м.п.
                                  Руководитель органа
                                  записи актов гражданского состояния _____

                               серия, номер