Форма № 28

СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА №		
В архиве  
наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о заключении брака

     фамилия, имя, отчество
и  
фамилия, имя, отчество
№		от “		”				г.	
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу  

жене  

Вышеуказанный брак расторгнут.
Дата выдачи “		”				г.	
М.П.
Руководитель органа
записи актов 
гражданского состояния		
	подпись